第43回　日本医学教育学会大会に参加しました。 2011年7月22日(金),23日(土),広島市の広島国際会議場にて 第43回　日本医学教育学会大会が開催されました。 大会の基調テーマは「医学教育学―その理論と実践」でした。 大滝がシンポジウムの座長を担当し、平山、原田がポスターで発表をしました。

2011年7月2日(土),3日(日),北海道札幌市のロイトン札幌を会場に 第二回 日本プライマリ・ケア連合学会学術大会が開催されました。 大会の基調テーマは「時と人をつなぎ、今飛躍の時へ」でした。 今までプライマリ・ケアを担ってきた実地医療(開業医)と学会が 養成する家庭医や病院で幅広い診療を担う病院総合医が、時と場を超えて連携していくことが重要であると 日本全国から医師や研究者が集まり活発な議論が展開されました。 　大滝教授がシンポジウムに出席し、聖路加国際病院総合内科に出向中の赤石雄先生が口演を行い 和田修先生がポスターで発表をしました。

　2011年度歓迎会を開催しました！

今年は3名の後期研修医を迎えることが出来ました。

　2010年歓迎会開催！！

２０１０年４月２３日，歓迎会を開催いたしました。本年度は１名の臨床研究医と４名の後期研修医が加わりました。ますます、元気のある総合診療科になるように、スタッフともども頑張りたいと思います。

これからも、よろしくお願いいたします。

　 　【特集】大学病院で学ぶプライマリ・ケア

　当科でのプライマリ・ケア教育の様子が，週刊医学界新聞（第2756号 2007年11月12日）に掲載されました。

【特集】大学病院で学ぶプライマリ・ケア

　内科学会雑誌論文「卒前卒後教育指導者としての総合内科専門医」について

　内科学会からの依頼を受けて大滝教授が執筆した論文が，内科学会雑誌（第97巻6号）に掲載されました。当科の活動方針に関連する内容ですので，同学会からの許可を得てここに掲載いたします。

　　　　　　　総合内科専門医の育成のために

卒前卒後教育指導者としての総合内科専門医

大滝純司

　　　　　Key words: 医学教育，専門家像，反省的実践家

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[日内会誌　97：1377〜1381，2008]

　　　　　おおたき　じゅんじ：東京医科大学　医学教育学講座

はじめに

　私に与えられたテーマは，総合内科専門医の卒前卒後教育指導者としての役割を提示することにある．

　言うまでもないことであるが，総合内科専門医の定義が「試験の合格者」ということであるならば，その人たちだけができる教育，などというものがあるはずがない．ここでは，教育担当者としての役割に関係する何らかの特性が，総合内科専門医に特異的ではない(つまり，その人たちだけに備わっているのではない)にしても，ある程度は共通して備わっている，あるいは求められていると仮定してみる．それは何だろうか．私にとって，総合内科専門医のイメージをひとことで言えば，それはgeneralistである．そこで，独断ではあるが，本稿では，generalistとして活動する総合内科専門医に対して，教育担当者として何が求められるのかを中心に考えてみる．

事例提示

　私の周囲の教育現場でgeneralistに具体的に求められているものに焦点を絞って考えるために事例を提示する．なお，これらの事例は実際の出来事に基づいているが，守秘の目的で，内容の一部を改変してある．

(1) 腹痛の鑑別

　某大学で臨床入門的な部分のカリキュラムを検討する会議が開かれた．参加者は，内科系各科の准教授や講師クラス十数名である．症候学の授業の時間割と担当者を決めようとしていた時に，参加者の一人が発言した．

　「いまどき，腹痛の鑑別診断を一人で教えられる人なんていませんよ．」

　この発言に，誰ひとり反論しなかった．発言した人は，消化器内科の専門医だった．

(2) PBL(problem-based learning問題解決型学習法)テュートリアル

　最近の卒前教育では，PBLテュートリアルという，一種の少人数学習が普及しつつある．数名の学生からなる班にテューターと呼ばれる指導医が一人加わり，あらかじめ教材として用意された症例などの課題について，段階的に提示される情報をもとに議論し，学習すべき事項を学生同士で抽出し，それらを自己学習して互いに教えあうのである．某大学の膠原病内科のPBLテュートリアルで，ある班が肩の痛みの鑑別診断について検討していた．幾つかの疾患に続いて心筋梗塞が挙げられた際の会話である．

　テューター「心筋梗塞か．・・・可能性はどれくらいあると思うの？」

　学　　生　「わかりませんが診断は違うと思います．」

　テューター「？？？」

　学　　生　「今週は膠原病内科のテュートリアルですから．」

(3) 腰痛の診察

　某研修病院の内科外来で，ベテラン指導医が診療している隣のブースで研修医が外来研修をしていた．3日前から続く動作時の腰痛を内臓の病気ではないかと心配して来院した20歳代の女性に対する医療面接を終えた研修医が，指導医に相談に来た．

　研修医「症状と経過からは筋肉痛のように思いますが，何を診察したら良いでしょうか」

　指導医（診察の指導はせずに）「整形外科は今日は外来してないのか．まいったな．念のためCTを撮って，異常がなければ，湿布で様子みるか．」

(4) 発熱の担当科

　特定機能病院でもある某研修病院で，2週間続く38度台の高熱を主訴に70歳代の男性が，近医からの紹介状を持って受診した．宛先は「内科担当医殿」だった．研修医と共に振り分けを担当していた副院長は，発熱以外の症状が乏しいことから，細菌性心内膜炎の鑑別目的という理由をつけて，循環器内科に患者を回すよう研修医に指示した．約1時間後に患者は振り分けの受け付けに戻ってきた．循環器内科からのメモには「当科的には異常ありません」と書かれていた．

generalな教育の難しさ

　これらの場面に共通しているのは，曖昧な表現になってしまうが，教育の現場で医学生や研修医が幅広く総合的な診療を学ぶこと，そのような診療を彼らに実際にしてみせて教育することの難しさである．

　(1)では，医学生が医学を学び始める場である大学で，腹部症状に最も詳しいはずの消化器内科医が，症候学のカリキュラムの中で腹痛について担当することに困難を感じており，他の内科医もそれに異を唱えていない．ここに現われているのは，指導医としての怠慢というよりも，内科の内部が専門分化したことによってもたらされた，診断がつく以前の診療に関する指導医側の経験の不足や偏りではないか．

　(2)では，もともと予定調和的な側面を持ちながらも，幅広く総合的な臨床推論を模擬体験する機会であるはずのPBLテュートリアルが，臓器別のカリキュラムに組み込まれていることで生じる矛盾と限界が，医学生の判断に現われている．PBLテュートリアルが，臓器別の内科のカリキュラムではなく，症候学のカリキュラムの中で行われる場合には，学生の判断は違ったのかもしれない．

　(3)から伺える課題は，内科医の診療範囲の狭さである．内科を受診する前に，腰が痛ければ整形外科に，耳が聞こえにくければ耳鼻咽喉科に，眠れなければ精神科に，と，大半の患者が自動的に振り分けられてしまう大規模な病院では，筋肉も耳も精神も，内科で診るべき問題ではないと，内科医が思い，そして時にそれらを診なければならなくなっても，おざなりな診療しかできなくなっていくことは，それが望ましいかどうかは別として，どこでも起こりうる流れである．

　(4)では，内科医が，自分の専門領域では問題がないと判断した後，次の診療の方針について検討する役割までも放棄しているようにみえる．この場合は，能力や経験の問題というよりも，臨床の現場が忙しくてそこまでやっていられない，という事情もしばしばある．このような役割は，やればやるほど手間と時間がかかり，しかもお金にはなりにくい．そして一方では「当科的に異常のある」患者も列を成して順番を待っているのであれば，当然の対応というみかたもできる．

教師の役割

　教師の役割は多面的である(表１)．これらの役割は，教師に共通したものなのだろうが，generalistとしての総合内科専門医に求められるものとして特に注目すべきは，「専門職モデルとしての指導者」であると思う．これは教育を担当する姿を，プロフェッショナルのあり方の一つとして，医学生や研修医に自らが示すことを指している．なお，この本で示されている専門職モデルとはプロフェッショナル(professional)であり，スペシャリスト(specialist)ではない．

　＜表１　教師の役割＞

　　学習の管理

　　学習環境の整備

　　専門職モデルとしての指導者

　　学習者のコーチ

　　評価者         

  　　　　　　　 (文献1を筆者が翻訳)

　医師は，代表的なプロフェッショナルの一つであるが，では，教育を担当する教師という役割はプロフェッショナルなのであろうか．

　「専門職(profession)という言葉は，その語源において｢神の宣託｣(profess)」を受けた者を意味している2)．もともと，専門職(profession)という言葉は高度な教育を受けた医学，神学，法学の領域についてのみ用いられていた．そしてこの神の宣託による呪術を科学と技術に置き換えて登場したのが，近代の専門職である．それは「技術的合理性(technical rationality)」を根本原理として成立している「技術的熟達者(technical expert)」であり，その実践は科学技術の合理的適応であるという2)．

　この近代の専門家像に対して，新たな，現代の専門家像が示され注目されている．それが，ドナルド・ショーンが提示した「反省的実践家(reflective practitioner)」である．ショーンによれば，それはクライアントと共に格闘しながら「行為の中の省察(reflection in action)」を繰り返し複合的な問題に立ち向かうものである2)．この専門家像を日本に紹介し，授業研究を繰り返す実践的な研究でも知られる教育学者の佐藤学は，第37回日本医学教育学会の教育講演で，医学教育が近代の専門家像から脱却する必要性を強調した3)．それを機に，この視点が医学教育関係者に急速に広まってきている．佐藤は，二つの専門家像を，生産性や能率性を追求する社会と，知性的自由と個性的多様性を保証する社会という，相対立する二つの社会のあり方にも関係付けると共に，この専門性の概念の確執と分裂が教職の専門的力量のアポリア(難題)であると指摘している4)．

generalな診療の困難さに取り組む

　佐藤が指摘した二つの専門性の確執と分裂は，医学にも医療にも，そして医学教育にもあてはまるように思う．生命科学の研究とその社会への適応は，これからも一層，高度に専門分化していくと予想される．前述した事例に現われているような，generalに診療すること，それを教育することの困難さは，今後も増していくのだろう．そのような中，教育現場でgeneralistとしての総合内科専門医に求められるのは，二つの専門性の確執と分裂を引き受けることではないだろうか．先端医療や専門分化した医療の中で，その恩恵を可能な限り利用しつつ，generalな診療を行うことの困難さに対して目をそらさず，学習者と共に取り組む姿勢を示すこと，つまり教育担当者としては反省的実践家であろうとすることが，大切なように感じている．

　generalistというと，スーパーマンのように何でも知っていて何でもできるようなイメージを持つ学生や研修医が多い．そしてそのようなイメージに最初はあこがれるものの，自分には無理だとあきらめたり，頑張りすぎて挫折したり，という話をしばしば耳にする．一方では，何でもできる医者などありえない，generalistと称しているのは薄っぺらいいい加減な医師だ，といった批判もある．

　私は，generalistとして機能するために習得しておくことが望ましい知識や技術は，網羅的で超人的なものではなく，多くの医学生や研修医が堅実に学びつづれば身につけられる程度のものであると思うし，またそうでなければgeneralistはごく少数しか養成されず，その社会的存在意義が危うくなると考えている．generalistの能力の中で重要なのは，この反省的実践家という専門性の側面ではないだろうか．

　そうであるとすれば，必要な全ての能力を完璧に身につけたgeneralistが学生や研修医に対して技術的熟達者として指導する，という構造の教育を実現することは，困難であるだけでなく，教師の専門職モデルとしての役割からみると不適切である．

　紙幅の関係で詳細は省略するが，総合内科専門医をはじめとするgeneralistが担当することが妥当であると思われる教育の領域は多い．コミュニケーション・医療面接や身体診察などの基本的な臨床能力，またEBM/NBMや臨床倫理や臨床推論など領域横断的な思考，そして複合的な病態の解明も含まれるだろう．

　そして，何よりも重要な教育の場は，診療であろう．学生や研修医は，指導医を実に良く観察している．総合的に診ることの大切さをいくら話しても，教えることと実際にやっていることを一致させる努力をしなければ，それは説得力を持たない．容易ではないが，generalistとしての総合内科専門医が臨床現場で役立つ様子を示すこと，そして総合的な診療をする上での困難な点や疑問点については，患者と共に苦闘しながら，行為の中の省察を繰り返す姿勢を学習者に示し，また学習者と共に学ぶ姿勢を示し続けることが求められていると思う．

二分法を越えて

　教育の話になると，「能力の定義」の議論になることが多い．私はgeneralistというものに限らず，人の能力を細かく定義することに，漠然とした限界を感じるようになった．細分化することで抜け落ちるものがあり，また，言葉にした定義に逆に縛られ振り回されて，全体や本質がみえにくくなることをしばしば経験するからである．現場の状況はどんどん先に進み変化するので，能力の定義に関する議論が一段落する頃には，その細かで具体的な定義が現実に合わなくなることが少なくない．

　総合内科専門医をはじめとするgeneralistの臨床能力を議論する場合にも，その内容を細分化して定義することの意義には懐疑的である．「general」とか「総合」ということの本質がかえって分かりにくくなったり，関連領域との境界を硬直化させたりするのではないかと懸念する．しかしある程度の定義づけは必要であることは確かであり，generalistの概念を模索する上で，「非選択的に対応する」機能は，核になると思っている．何をどこまで診るかは，活動する場や状況によって異なってくることは，言うまでもない．

　generalistについて語る際には，いわゆる臓器別の専門医などspecialistとの対比を，互いに相容れない二分法的な枠組みで捉えてはならない．generalistを定義するとすれば，それは，generalistに必要な能力を持ち，generalistに求められる活動をしていることに基づいたものであるべきだろう．臓器別の専門医であること自体がgeneralistであることと対立し相容れないかのように語ることは，少なくともわが国の現状では，建設的な展開にはつながらないことを何度となく経験している．

　本稿では技術的熟達者と反省的実践家という専門家像を紹介したが，これもまた，二分法的な枠組みで捉えては身動きが取れなくなるように思う．モデルとしては対立する概念だが，現実の診療や教育では，両方の専門性を使い分けながら活動しているのだと理解している．

まとめ

　教育担当者としての総合内科専門医の役割をgeneralistという特性から検討した．まず，generalistとして教育を担当することの難しさを，事例を提示することにより確認した．次に，教師の役割を整理したうえで，その中から専門職モデルとしての指導者という役割に注目し，現代の専門家像とされる，反省的実践家について紹介した．そして，総合的な診療をする上での困難な点や疑問点への取り組みをしてみせること自体が重要な教育になることを指摘し，最後に，generalistとspecialist，あるいは技術的熟達者と反省的実践家という区分を二分法的に捉えることの問題に触れた．

　本稿には私見がかなり含まれている．その限界を踏まえた上で，総合内科専門医の役割を検討する際の参考にしていただければ幸いである．

参　考

1) Bouhuijs P A J: The teacher and self-directed learners. Jolly B, Rees L ed. Medical education in the millenium, Oxford University Press, Oxford, 1998, 192-198.

2) 佐藤　学：専門家像の転換--反省的実践家へ．専門家の知恵(ドナルド・ショーン著，佐藤　学，秋田喜代美　訳)，ゆみる出版，東京，2001, 1-11.

3) 佐藤　学：専門家教育における専門家像とカリキュラムの再構築--医学教育への提言--．医学教育36(補冊):14,2005.

4) 佐藤　学：教師の省察と見識．教師というアポリア，世織書房，横浜，1997, 57-60.

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